Schulterinstabilität

Ursachen einer Schulterverrenkung (Schulterluxation), Schulterinstabilität

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk, bestehend aus der Oberarmkopfkugel und der Gelenkpfanne des Schulterblattes. Die Gelenkpfanne ist im Gegensatz zur Gelenkpfanne des Hüftgelenks sehr flach ausgebildet. Die Stabilisierung des Kugelgelenkes erfolgt hauptsächlich durch die umliegenden Weichteile. Diese bestehen aus der Gelenkkapsel, der Muskel-Sehnenplatte (Rotatorenmanschette), sowie einem knorpeligen Ring (Labrum), welcher sich um die Gelenkpfanne ausbildet und somit einen Rahmen bildet.

Labrumablösung nach Luxation
Labrumablösung nach Luxation

Bei einer Verrenkung (Luxationen) des Schultergelenkes kommt es zum Herausrutschen der Gelenkkugel aus der Gelenkpfanne. Die Ursache kann anlagebedingt, nicht verletzungesbedingt (habituell) sein (z.B. zu große Kapsel, schlaffer Bandapparat), oder sie ist Folge einer Verletzung (Sturz auf die Schulter oder dem Arm).

Bei den verletzungsbedingten Luxationen der Schulter kommt es zu einer Ablösung des Labrums von der Gelenkpfanne und zu einer Überdehnung der Kapsel. In manchen Fällen kann auch ein Abbruch eines Teiles der Gelenkpfanne entstehen. Durch diese Verletzungen kann es zu einer Instabilität des Schultergelenkes kommen. Diese wiederum kann zu wiederholten Luxationen (posttraumatische Instabilität) des Gelenkes führen. Diese wiederholten Luxationen treten dabei häufig auch im Rahmen von Bagatellverletzungen oder auch bei Überdehnung des Gelenkes auf.

Unterscheiden muss man neben der Ursache der Instabilität auch zwischen der Richtung Verrenkung. Diese kann nach Vorne bzw nach Hinten (unidirektional) oder auch in mehrere Richtungen (multidirektional) sein.

Beschwerden und Diagnostik

Im akuten Ereignis einer Luxation mit Heraustreten des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne klagen die Patienten über einen Akutschmerz und halten den Arm in einer Schonhaltung.

Bei der klinischen Untersuchung von Patienten mit instabilem Schultergelenk fällt eine vermehrte Beweglichkeit des Kopfes in der Gelenkpfanne auf. Bei Patienten mit verbleibender unidirektionaler Instabilität des Schultergelenkes sind die Funktionstests einer Instabilität (vorderer oder hinterer Schubladentest, Aprehensiontest, Relocationtest) auffällig. Bei multidirektionaler Instabilität ist meist ein sulcus sign zu finden.

Die Röntgenuntersuchung ist im Falle der akuten Luxation eindeutig und zeigt den herausgetretenen Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne. Die MRT-Untersuchung kann dabei die Ablösung des Labrums und eine Aufdehnung/Zerreißung der Gelenkkapsel zeigen.

Therapie

Die eigentliche Luxation ist durch eine umgehende Einrenkung (Reposition) des Kopfes unter Kurznarkose zu therapieren. Diese ist in der Regel geschlossen, d.h. nicht operativ durchführbar.

Die Entscheidung zur anschließenden Operativen Behandlung einer verbliebenen Instabilität hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Zum einen ist das Patientenalter und zum anderen sind die Verletzungsfolgen für eine sich anschließende operative Behandlung richtungweisend. Knöcherne Verletzungen sollten in der Regel frühzeitig operativ versorgt werden.

Bei Patienten über 40 Jahren ist eine konservative Behandlung nach einer Erstluxation sinnvoll, sofern nicht ein erhöhter sportlicher oder beruflicher körperlicher Anspruch besteht. Bei Patienten unter 40 Jahren sollte die Indikation zur primären operativen Versorgung einer Erstluxation enger gestellt werden. Das Risiko einer verbleibenden Instabilität mit mehreren Folgeverrenkungen ist bei dieser Patientengruppe deutlich gegenüber den Älteren erhöht. Bei den unter 20 jährigen bei über 80%!.

Bei der Operation wird eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt, um den Schaden des Gelenkes genau beurteilen zu können. Das weitere Vorgehen ist abhängig von den Verletzungen, die bei der Arthroskopie zu erkennen sind. In der Regel wird die eigentliche Stabilisierungsoperation arthroskopisch durchgeführt.

Labrumrefixierung
Labrumrefixierung

 

Arthroskopische Stabilisierung: Prinzip der Operationen ist es, das abgerissene Labrum wieder am Rand der Gelenkpfanne zu fixieren und die überdehnte Kapsel wieder zu raffen. Dabei werden selbstauflösende Fadenanker in den vorderen oder bei hinteren Verrenkungen in den hinteren Pfannenrand eingebohrt und das abgelöste Labrum wieder an den Pfannenrand angeheftet. Die Gelenkkapsel wird je nach Ausmaß der Überdehnung zusätzlich gerafft und mit an den Pfannenrand angeheftet.

Bei Patienten mit einer konservativ nicht zu beherrschenden multidirektionalen Instabilität erfolgt im Rahmen einer arthroskopischen Operation eine 270° Kapselreduktionsplastik ggf wird zusätzlich  ein Verschluss des Rotatorenintervalles durchgeführt.

Latarjet Operation: Findet sich auf Grund einer Vielzahl von Luxationen ein großer knöcherner Substanzverlust der Gelenkpfanne (>20% des Querdurchmessers) , dann ist  eine offene Stabilisierungsoperation angezeigt. Wir führen in diesen Fällen die Latarjet Operation durch. Hierbei wird über einen einen ca. 10 cm langen Hautschnitt an der Vorderseite des Schultergelenkes der Rabenschnabelfortsatz mit den ansetzenden Bändern in den Defekt an der Gelenkpfanne versetzt und verschraubt (siehe Röntgebild unten).

Die Operationen sind kurzstationär (Aufenthalt 2-3 Tage), die arthroskopischen OP´s aber auch ambulant durchführbar. Die offene Operation wird in der Regel nicht ambulant durchgeführt. Die Nachbehandlung wird entsprechend eines straffen Schemas mit langsamer Steigerung des Bewegungsausmaßes und der Belastung durchgeführt.

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